Желязодефицитната анемия (IDA) е придобито заболяване, характеризиращо се с намаляване на съдържанието на желязо в кръвния серум, костния мозък и тъканните депа.
Дефицитът на желязо води до нарушено образуване на хемоглобин в червените кръвни клетки, развитие на признаци на хипохромна анемия, състояние на хипоксия и трофични нарушения във всички тъкани на тялото. Това е полиетиологично заболяване – има няколко причини за заболяването.
Появата на недостиг на желязо в организма може да възникне поради увеличаване на загубите му (честа причина е кървенето), в резултат на нарушено усвояване и недостатъчен прием с храната. Смята се също, че желязодефицитната анемия не е самостоятелно заболяване, поради което при поставяне на диагнозата е необходимо да се посочи причината за този вид анемия.
Желязото в човешкото тяло под формата на Fe2+, Fe3+ изпълнява много важни функции: то е част от хема – непротеиновата част на хемоглобина на червените кръвни клетки, която пренася кислорода до тъканите, е част от хема в миоглобина – протеинът, който пренася кислород в мускулите, участва в реакциите на окисление на свободните радикали, е част от много ензими, които губят своята активност без желязо – пероксидази, каталаза, триптофан оксидаза, цитохроми и други ензими.
В молекулата на миоглобина желязото „съхранява“ кислород и когато е необходимо, например за увеличаване на мускулната работа, го освобождава в тъканите. Става ясно, че дефицитът на такъв важен елемент като желязото нарушава преноса на кислород към тъканите, причинявайки състояние на хипоксия и нарушаване на функционирането на всички органи и тъкани.
Съществува и такова често срещано състояние като латентен дефицит на желязо – състояние, характеризиращо се с липса на резерви от желязо при нормални нива на хемоглобина.
Според СЗО желязодефицитната анемия е сред най-разпространените човешки заболявания. Според някои оценки състоянията на дефицит на желязо са регистрирани при почти половината от населението на света. През 2005 г., според доклад на СЗО, в света има повече от 1,6 милиарда пациенти с анемия, половината от тях с желязодефицитна анемия, а общият брой на пациентите с дефицит на желязо е около 2 милиарда души.
Желязодефицитните състояния и в частност желязодефицитната анемия засягат най-често 2 групи от населението – малките деца и почти половината жени по време на бременност. Най-малко 4% от жените в репродуктивна възраст, 20-30% от бременните жени и до половината в края на бременността и 1-2% от мъжете имат значителен дефицит на желязо. Ето защо сред рисковите групи за развитие на желязодефицитна анемия водещо място заемат бременните и кърмещите жени.
Честотата на откриване на тази патология има доста ясно изразена зависимост от икономическото развитие на даден регион и икономическото състояние на хората. В Съединените щати честотата на желязодефицитната анемия при мъжете е 2%, при белите жени достига 12%, а при испанците и афроамериканките достига 20%. В страните от Третия свят честотата на IDA е 40-50% и се открива при почти всички деца в икономически необлагодетелстваните страни.
Резултатите от анализа на откриването на желязодефицитна анемия и дефицит на желязо за 2017–2020 г. показаха, че в Руската федерация има обективни трудности при събирането на статистически данни за тези състояния, така че е трудно да се предоставят точни данни за броя на пациентите с желязодефицитна анемия.
По данни от различни изследвания в Русия се регистрира при 6-30% от населението. Дефицитът на желязо при жени във фертилна възраст, водещ до анемия, се установява при една четвърт от изследваните, а при бременните се открива при почти 80%.
Симптоми
Клиничните симптоми при много анемии, включително дефицит на желязо, често са неясни, тъй като се проявяват с неспецифични признаци. Те могат да се нарекат общи анемични симптоми, които са присъщи на много други заболявания – слабост, замаяност, сърцебиене, задух, припадък. Следователно, за да се диагностицира анемията и да се извърши диференциална диагноза, е необходимо да се извършат биохимични изследвания, които позволяват да се направи точна диагноза.
Клиничните прояви на желязодефицитната анемия са два доминиращи синдрома – хипоксичен (липса на кислород) и сидеропеничен (дефицит на желязо в тъканите).
Хипоксичният синдром се причинява от намаляване на съдържанието на хемоглобин, червени кръвни клетки, недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород и се представя от неспецифични симптоми, общи за всички анемии: слабост, шум в ушите, главоболие, сърцебиене, главоболие, замайване, лоша толерантност към упражнения, намалена апетит, намалена работоспособност, внимание и усвояване на нови умения.
При изследване на пациентите се установява бледност на кожата и видимите лигавици, сърцебиене / тахикардия и систоличен шум.
Сидеропеничният синдром/дефицит на желязо се формира в резултат на недостиг на желязо в тъканите. Дисфункцията на желязосъдържащите и желязо-зависимите ензими води до широк спектър от метаболитни нарушения, които са придружени от различни клинични симптоми на дефицит на желязо.
Липсата на желязо води до намаляване на активността на много ензими, които съдържат желязо и развитие на специфични симптоми като извращение на вкуса – възниква пристрастяване към употребата на тебешир, гипс, нишесте, глина, хартия, пръст, лед, сурови месо, сурово тесто, зърнени храни и непреработено кафе.
Обонянието се променя, пациентите започват да изпитват пристрастяване към миризмата на бензин, ацетон, керосин, миризмата на влажна вар и влажна глина, боя за обувки, лак за нокти и прясно печатарско мастило.
Пациентите се оплакват от сухота и промени в цвета на кожата под формата на пигментация от кафе с мляко. При преглед се определят промени в ноктите под формата на койлонихия, когато ноктите стават вдлъбнати / лъжици, появяват се напречни ивици, мътност и неравности на ноктите.
Косата става крехка, матова, видими са раздвоения на краищата на косата и е възможна алопеция. В ъглите на устните се появяват признаци на ъглов стоматит – възможни са оплаквания от усещане за парене на езика, зачервяване на езика, папилите на езика са изгладени.
Има признаци на диспептичен синдром. Лезиите на стомашно-чревния тракт при желязодефицитна анемия могат да се проявят под формата на хроничен гастрит и синдром на чревна малабсорбция.
При продължителен ход на анемията се появяват изразени неврологични нарушения – в допълнение към главоболието се определят признаци на дисфагия (нарушено преглъщане), парастезия, а в тежки случаи е възможна инконтиненция на урина.
При липса на лечение и тежестта на анемията настъпват промени в метаболитните процеси в миокарда, периферната циркулация и микроциркулацията се нарушават и се развиват компенсаторни реакции под формата на тахикардия, задух и колебания на кръвното налягане. Пациентите се оплакват от болка в сърцето, отбелязват се нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм.
При продължителен железен дефицит антиинфекциозният имунитет отслабва с течение на времето при редица пациенти.
Форми
Според тежестта желязодефицитната анемия се разделя на 3 степени, което се основава на степента на понижение на хемоглобина. Лека степен – хемоглобин от 90 до 120 g/l; средна тежест – хемоглобин от 70 до 89 g/l; тежка анемия – хемоглобин под 70 g/l.
Въз основа на причините за възникване на анемията желязодефицитната анемия се разделя на: 1. вследствие на кръвозагуба – донорство, стомашно-чревно кървене, маточно кървене, тумори; 2. недостатъчен прием на желязо; 3. малабсорбция; 4. повишена нужда от желязо.
Причини
Средно човешкото тяло съдържа 4,5-5 грама желязо. Хемоглобинът (хем) съдържа около 60-70% желязо, миоглобинът около 5%, протеините, които свързват и транспортират желязото средно в диапазона 17-23% (феритин – 15-30%, трансферин – 0,18%), различни тъкани съдържат до 5% желязо.
Основните причини, които водят до недостиг на желязо в човешкото тяло, включват:
Стомашно-чревно кървене, като източник на хронично или остро кървене (пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хемороиди, дивертикули на хранопровода и дебелото черво, полипоза на дебелото черво, хиатална херния, ерозивен гастрит, тумори на различни части на стомашно-чревния тракт, хелминтни инвазии, приемане на редица лекарства (аспирин, индометацин, антикоагуланти);
Менструация, раждане;
Бъбречни заболявания, хемоглобинурия;
Дефицит на желязо поради нарушена абсорбция на желязо (резекция на стомаха и червата, панкреатична недостатъчност, целиакия ентеропатия, спру, болест на Crohn);
Повишени нужди от желязо – бърз растеж, недоносени новородени, юноши, бременност и лактация/кърмене;
Хранителен дефицит на жлези/недостатъчен хранителен прием – вегетарианска или веганска диета;
Дарение (2 пъти или повече годишно за жени и 3 пъти или повече годишно за мъже).
Съдържанието на желязо се регулира главно от интензивността на абсорбцията му в червата, доставяни с храната. Той се абсорбира в червата в дванадесетопръстника и проксималния йеюнум под формата на двувалентна форма (Fe2+) и след това се освобождава от комплекса с протеини в тривалентна форма (Fe3+), образува феритинов комплекс.
Под формата на феритин желязото се отлага като „резервно желязо“ и се използва при необходимост, когато резервите са изчерпани. Транспортирането на желязо до местата на хематопоезата се осъществява от протеина трансферин.
Количеството желязо, изразходвано за еритропоезата (узряване на червените кръвни клетки), значително надвишава способността за абсорбция на желязо в червата. Следователно за хематопоезата постоянно се използва желязо, което идва както от храната, така и се освобождава по време на нормален постоянен процес, протичащ в тялото – разграждането на червените кръвни клетки в далака – едно от депата на желязото и черния дроб.
Дневната нужда на организма от желязо е около 20 mg на ден. При балансирана диета около 20-30 mg желязо влизат в стомашно-чревния тракт дневно с храна, от които само 1-2 mg влизат в кръвната плазма.
Тялото получава по-голямата част от желязото, като връща желязото, освободено от разлагащите се червени кръвни клетки, в кръвообращението.
Експертите смятат, че основните причини за широкото разпространение на желязодефицитната анемия в Русия са хранителният фактор – недостатъчен прием поради недостатъчно хранене с храни с ниско съдържание на желязо, вегетарианска диета и недохранване.
Сред причините за развитие на железен дефицит без кървене са растителна диета, състояние след резекция на стомаха или червата, както и възпалителни заболявания на червата, водещи до нарушена абсорбция на желязо.
Диагностични методи
Диагнозата на желязодефицитната анемия се извършва от общопрактикуващ лекар, хематолог и лекари от други специалности, които идентифицират признаци на анемия при пациента. Диагнозата се поставя въз основа на клиничен преглед, събиране на оплаквания, анамнеза и се потвърждава след лабораторни изследвания.
От голямо значение при диагностицирането на анемия е внимателно събраната анамнеза: наличие на хронично и остро кървене от всякакъв произход (язви, хемороиди и др.), Заболявания на стомашно-чревния тракт, наличие на тумори, донорство, бременност, кърмене.
Клинично се откриват общи признаци на неразположение – главоболие, световъртеж, немотивирана умора, задух, намалена памет и работоспособност. Регистрират се промени в косата и ноктите и се появяват промени във вкуса и мириса.
При преглед се установява тахикардия и поява на систоличен шум. Въпреки това, такива промени могат да бъдат признаци на други заболявания, поради което биохимичните кръвни изследвания и общият кръвен тест са от решаващо значение при диагностицирането на желязодефицитна анемия.
При пациенти със съмнение за желязодефицитна анемия общият кръвен тест оценява хематокрита, съдържанието на еритроцитите, техния размер, количеството на хемоглобина, ретикулоцитите с определяне на средното съдържание и средната концентрация на хемоглобин в еритроцитите.
В кръвния серум се провеждат изследвания на показателите за метаболизъм на желязо: съдържание на желязо, феритин, трансферин, общ серумен желязосвързващ капацитет (TIBC), серумно желязо и коефициент на насищане с желязо на трансферин (TIS).
Желязодефицитната анемия се характеризира с намаляване на съдържанието на желязо, намаляване на съдържанието на феритин, което показва намаляване на резервите на желязо, повишаване на съдържанието на трансферин и TLC.
Общият кръвен тест определя намаляване на количеството хемоглобин, хематокрит, средно съдържание (MCH) и средна концентрация на хемоглобин в еритроцитите (MCHC), среден обем на еритроцитите (MCV).
Един от признаците на желязодефицитна анемия е хипохромия на еритроцитите и анизоцитоза с тенденция към микроцитоза. Броят на червените кръвни клетки обикновено е в рамките на нормата, ретикулоцитозата е нехарактерна, но по време на кървене може да се открие.
Изследванията на костния мозък обикновено не се извършват при желязодефицитна анемия. Необходимостта от такива изследвания възниква, когато анемията е трудна за лечение и когато се открие патология на кръвните клетки.
Критериите за диагностициране на латентен железен дефицит включват липсата на анемия, но наличието на микроцитоза, хипохромия на еритроцитите и намаляване на серумния феритин.
За идентифициране на причините за скрито / вътрешно кървене се предписват инструментални изследвания – езофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и, ако е необходимо, се извършват CT колоноскопия и интестиноскопия.
За откриване на маточно кървене се извършва гинекологичен преглед.
Диференциалната диагноза на желязодефицитната анемия се извършва с други видове хипохромна анемия, таласемия.
Използвани основни лабораторни изследвания
Общ / клиничен кръвен тест.
Серумно желязо.
Феритин.
Трансферин.
Общ желязосвързващ капацитет на серума (TIBC).
Коефициент на насищане с желязо на трансферин (TIS).
Използвани основни инструментални изследвания
Езофагогастродуоденоскопия (EGDS).
Колоноскопия.
КТ колоноскопия.
Интестиноскопия.
Лечение
Лечението на желязодефицитната анемия включва възстановяване на запасите от желязо, както и лечение на проявите на анемия.
За тази цел се използва феротерапия – предписване на препарати с желязо. За лечение и профилактика се използват перорални препарати от двувалентно желязо или перорални препарати от двувалентно желязо.
Това е доста голяма група лекарства – сорбифер дурулес, хемофер, тотема, железен фумарат, фероградумет, хеферол, фенюлс, актиферин, фератаб и други. Лекарствата обикновено се предписват за орална употреба.
Както показват множество проучвания, не е възможно да се възстановят нивата на желязо само чрез консумация на храни с високо съдържание на желязо. Това обаче не отменя приема на храни, съдържащи достатъчно желязо (месо, телешки черен дроб, бирена мая, сушени плодове, боб, грах, яйца, хляб, зелени зеленчуци).
Въпреки високото си съдържание в редица храни обаче, желязото се усвоява много бавно в червата – само няколко милиграма на ден.
Трябва да се има предвид, че нормалната загуба на желязо при мъжете в изпражненията се оценява на 0,6 mg, при жените загубата на желязо в менструалната кръв достига 1,3 mg.
Дозите на добавките с желязо и продължителността на лечението се изчисляват индивидуално, като се вземат предвид възрастта на пациента, телесното тегло и планът на терапевтично лечение. Редица проучвания показват, че употребата на течната форма на лекарството „Тотема“ позволява използването на по-ниски дневни дози желязо (100 mg) в сравнение с традиционната терапия на редица таблетни форми на желязо без загуба на ефективност на лечението .
При ефективно лечение след една седмица се открива увеличение на броя на ретикулоцитите (млади червени кръвни клетки) след 3-4 седмици, нивото на хемоглобина се повишава, възстановяването на нивото на феритина отнема няколко месеца; Клинично обаче възстановяването не е толкова бързо и отнема около 1,5 месеца.
След завършване на курса на лечение с добавки с желязо е необходимо да се проследяват нивата на хемоглобина ежемесечно в продължение на една година.
Усложнения
В напреднала възраст желязодефицитната анемия провокира обостряне на коронарната болест на сърцето и развитието на левокамерна недостатъчност.
Продължителният курс на анемия може да доведе до развитие на миокардна дистрофия. Хората с анемия имат отслабена имунна система, което увеличава риска от развитие на инфекциозни заболявания.
Предотвратяване
Основната превенция на желязодефицитната анемия и латентния дефицит на желязо е балансираната диета. При правилно хранене организмът усвоява не повече от 2 mg желязо, а физиологичните му загуби са около 1,5 mg. Калций, витамин С, витамин В12, стомашна киселина, пепсин и мед насърчават усвояването на желязото, особено когато идват от животински източници.
Фосфатите, съдържащи се в яйцата, сиренето и млякото, оксалати, фитати и танини, съдържащи се в черен чай, трици, кафе, пречат на усвояването на желязото.
Основната популация, нуждаеща се от профилактика на желязодефицитната анемия, са жени с хиперполименорея (продължителна и обилна менструация), бременни и кърмещи майки.
За коригиране на нивата на желязо се предписват добавки с желязо.
11
